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In der Tumortherapie -

ob Operation, Strahlen- oder Chemotherapie -

gilt der Leitsatz, soviel Tumor wie möglich zu entfernen, ohne dem Patenten zu schaden.

 


Operation

Muss ein Hirntumor operiert werden, so sind vorher verschiedene Überlegungen notwendig:

Liegt der Tumor in einer leicht zugänglichen Region des Nervensystems, wird dem Patienten oft eine Operation angeboten. Die primären Ziele bestehen dabei in der Gewinnung von Gewebe zur mikroskopischen Untersuchung und Diagnosestellung, in der Druckentlastung des Gehirnes und in der Verringerung der Tumormasse. Dabei ist es am wichtigsten, dem Patienten durch eine Operation nicht zu schaden und gesundes Hirngewebe nicht zu zerstören.

Befindet sich der Tumor in einer Hirnregion, die für das Sprechen oder die Bewegung einer Körperhälfte notwendig ist, muss man vor der Operation ein Sprach- oder motorisches Mapping durchführen. So kann man sich während der Operation orientieren und weiß, wo das wichtige Hirngewebe beginnt. In solchen Fällen bespricht man mit dem Patienten vor der Operation, wie viel Tumorgewebe man gefahrlos entfernen kann. Bei einer Operation kommen immer die modernsten Verfahren zum Einsatz. Die Computer-gestützte Neuronavigation und das Neuromonitoring gehören dabei zu den Standardmaßnahmen, die eine Tumoroperation für den Patienten sicherer machen.
Bei der Operation von Hirntumoren kommt die Neuronavigation (Brainlab Link: www.brainlab.com) standardmäßig zum Einsatz-In diesem Fall wurde ein Patient mit einer Hirnmetastase operiert. Vor der Operation wurde das Planungs-MRT für die Navigation angefertigt. In der Operation kann man dann mit Hilfe eines Computers und des Datensatzes aus dem Planungs-MRT am Kopf des Patienten feststellen, wo man sich in Relation zum Tumor befindet. Die Vorteile liegen in einer höheren Präzision und Effektivität der Operation, in einer verminderten Schädigung des umgebenden gesunden Hirngewebes und in der Möglichkeit, diese Technik mit weiteren Techniken (z.B. Sprachmapping, Mapping des Motorcortex) zu kombinieren.

Liegt ein Tumor so ungünstig, dass jegliche größere Operation dem Patienten schaden würde, kann man für die mikroskopische Untersuchung des Gewebes stereotaktisch eine Probe entnehmen.

Quelle: www.uniklinikum-jena.de

 

Wach-Operation

Während einer Hirntumoroperation können gewisse Funktionen wie Sprache und Sehen während einer Narkose nicht zuverlässig überprüft werden. Wenn in Nähe dieser Funktionszentren operiert werden muss, weckt man den Patienten für kurze Tests dieser Funktionen aus der Narkose auf. Es handelt sich folglich um eine Wachoperation oder auch Wachkraniotomie. Durch diese Wachoperation können Tumoren radikal entfernt und Hirnfunktionen maximal geschont werden, was oft bei Vollnarkose nicht möglich ist.

Wie läuft eine Wachoperation ab?

Vorbereitung

Eine Wachoperation ist eine schmerzarme und sichere Operation. Der Patient ist Mitglied des Behandlungsteams, indem er dem Chirurgen durch Sprachtests aufzeigt, wo und wie der Chirurg operieren kann. Dadurch trägt der Patient wesentlich zur erfolgreichen Operation bei. Damit das funktioniert, wird der Patient auf die Wachoperation optimal vorbereitet. Einige Zeit vor dem Eingriff erfolgen eine ambulante neuropsychologische Beurteilung und eine Schulung für die Tests während der Operation. Hierbei übt die gleiche Person, die auch während der Operation mit dem Patienten Sprach- oder Sehtests macht, diese relativ einfachen Tests mit dem Patienten, bis er sie problemlos beherrscht.

 

Operation

Für die Operation wird der Kopf des Patienten in einer Halterung fixiert. Obwohl das Gehirn für die Verarbeitung der Schmerzwahrnehmung und für das Schmerzempfinden verantwortlich ist, besitzt es selbst keine eigenen Sinneszellen zur Schmerzwahrnehmung und ist somit komplett schmerzunempfindlich. Aus diesem Grund reicht bei einer Wachoperation eine lokale Betäubung der Haut aus.

Für den ersten Teil der Operation befindet sich der Patient in Narkose. Erst nachdem der Schädel mit einem speziellen Instrument eröffnet wurde, wird der Patient aufgeweckt. Mit Hilfe einer speziellen Sonde wird nun das Hirngewebe Millimeter für Millimeter abgetastet, während der Patient mit der Logopädin die vorgeübten Tests macht. Kommt es an einer bestimmten Stelle zu einer kurzen vorübergehenden Störung der getesteten Hirnfunktion, weiss der Chirurg, dass er hier nicht operieren darf. An jenen Stellen, an denen die Tests problemlos absolviert werden, kann der Tumor entfernt werden.

Auf diese Weise können mittels der Stimulation von «Mikro-Strömen» das Gehirngewebe kartiert und die Resektionsgrenzen für den Tumor ermittelt werden. Diesen Prozess der Hirnkartierung bezeichnet man auch als Brain Mapping oder kortikales Mapping. Das Mapping dient zur Bestimmung der Eintrittspforten in das Gehirn. Auch während der Entfernung des Tumors wird auf diese Art wiederholt getestet (subkortikales Mapping), um die Sprachbahnen zu schützen Die Tests dauern je nach Lokalisation und Grösse des Tumors zwischen 30 Minuten und 2 Stunden. Nach Abschluss der Tests wird eine Narkose eingeleitet und der Patient wacht erst wieder auf, wenn die Operation fertig ist.

Um zu verhindern, dass es durch die elektrische Stimulation während der Operation zu einem epileptischen Anfall kommt, wird über dem Kortex ein EEG (Elektrokortikografie) abgeleitet. Dadurch können Anfälle gestoppt werden, noch bevor sie sich richtig bemerkbar machen.

 

Welche Tests werden während der Operation durchgeführt?

Welche Tests konkret durchgeführt werden, hängt von der Lokalisation des Tumors ab wie auch von individuellen Faktoren des Patienten. Dies sind beispielsweise die Arbeit, Hobbies oder andere relevante Fähigkeiten sowie spezielle Fähigkeiten wie Rechnen, räumliches Denken oder Musizieren. Mit Hilfe von repetitiven standardisierten Tests können alle diese Fähigkeiten während der Wachphase der Operation getestet werden.

 

Wer ist für eine Wachoperation geeignet?

Ausschlaggebend für den Erfolg einer Wachoperation ist die Kooperationsfähigkeit des Patienten. Diese kann aus medizinischen oder psychischen Gründen gestört oder nicht gegeben sein. Bei bereits vorhandener Schädigung der Sprache kann zudem die Testung fehlerhafte Resultate liefern. Aus diesem Grund wird die Indikation für eine Wachoperation sorgfältig gestellt und in einem gemeinsamen Gespräch mit dem Chirurgen, dem Patient und den Logopäden vor der Operation geprüft und besprochen.

Quelle: neurochirurgie.insel.ch

 


Strahlentherapie

Es gibt verschiedene Bestrahlungen Liniar- und Protonenbestrahlung.

In Dresden wird für Hirntumorpatienten am meisten die Protonenbestrahlung angewendet.

Protonentherapie bei Hirntumoren / Tumoren des zentralen Nervensystems

 

Bei einem Hirntumor bietet die Behandlung durch eine Bestrahlung mit Protonen (Protonentherapie) im Vergleich zu einer herkömmlichen Strahlentherapie einige Vorteile. Denn durch ihre physikalischen Eigenschaften unterscheiden sich Protonen von Photonen, die in der konventionellen Strahlentherapie eingesetzt werden. Die Eindringtiefe der Protonen ist im Gegensatz zu Photonen millimetergenau und individuell steuerbar. Daher wird die benötigte Strahlendosis mit hoher Präzision im Tumor und nicht im gesunden Gewebe freigesetzt. Somit kann einerseits der Hirntumor (Tumor des Zentralen Nervensystems) zerstört werden, oft ohne einen operativen Eingriff, und andererseits das gesunde Gewebe und damit die kognitiven Funktionen des Gehirns wie z. B. das Erinnerungsvermögen besser geschont werden.

 

Nebenwirkungen wie Übelkeit, Verlust des Geschmacksinns oder hormonelle Störungen werden durch die Protonentherapie reduziert. Vorteilhaft ist dies für Gewicht und Flüssigkeitshaushalt des Körpers und wirkt sich darüber hinaus förderlich auf das erfolgreiche Behandlungsergebnis sowie eine verbesserte Lebensqualität während und nach der Behandlung aus.

 

Quelle: www.uniklinikum-jena.de

Bestrahlung erfolgt meistens täglich außer am Wochenende. Meist erfolgt die Bestrahlung ambulant. Von der Bestrahlung selber merkt man nichts. Bevor die Bestahlung beginnt wird eine Maske angefertig. Das ist als würde man ein nasses Tuch über den Kopf legen wobei das Tuch langsam fest wird.


Chemotherapie

Chemotherapeutika sind Medikamente, die mit dem Ziel eingesetzt werden, Tumorzellen abzutöten oder zumindest ihre weitere Vermehrung zur verhindern. Je nach Tumorart werden unterschiedliche Chemotherapeutika allein oder in Kombination eingesetzt. Da sich Tumorzellen bezüglich der Mechanismen von Wachstum und Vermehrung nicht grundsätzlich von normalen Zellen des Körpers unterscheiden, kommt es zu Nebenwirkungen bei solchen Zellen des Körpers, die sich rasch vermehren und die rasch erneuert werden müssen, z.B. den Zellen des peripheren Blutes. Aus diesem Grund kann auch die Dosis der Chemotherapie nicht beliebig hoch gewählt werden, weil sonst das Ausmaß der Nebenwirkungen nicht akzeptabel wäre.

 

Bei der Chemotherapie wird demnach immer die Strategie verfolgt, die Wirkung auf den Tumor maximal zu gestalten und das gesunde Gewebe möglichst zu schonen. Bei der Behandlung von Hirntumoren tritt die Besonderheit hinzu, dass Gehirn und Rückenmark durch die Blut-Hirn-Schranke vom Blutkreislauf abgegrenzt sind. Diese Schranke dient als Schutzmechanismus und erlaubt nur den Übertritt bestimmter Moleküle in ausreichenden Mengen in das Gehirngewebe. Da diese Blut-Hirn-Schranke zwar bei den meisten bösartigen Tumoren gestört ist, nicht jedoch bei den gutartigen Tumoren, werden vorzugsweise solche Substanzen in der Behandlung von Hirntumoren eingesetzt, die diese Schranke passieren können.

 

Die meisten in der Hirntumortherapie eingesetzten Chemotherapeutika schädigen direkt die Erbsubstanz (DNA) der Tumorzellen. Beispiele sind:

Nitrosoharnsoffe (ACNU, BCNU, CCNU) Temozolomid Procarbacin

 

Andere Substanzen stören den Stoffwechsel der Tumorzellen, speziell die Stoffwechselvorgänge, die für die Neubildung der Erbinformation (DNA) wichtig sind.Beispiele hierfür sind:

Methotrexat (MTX),Cytarabin (Ara-c),Nitrosoharnstoffe Die Nitrosoharnstoff, ACNU (Nimustin), BCNU (Carmustin) und CCNU (Lomustin) gehören zu den am häufigsten eingesetzten Zytostatika in der Behandlung von Hirntumoren, speziell Gliomen.

 

Die Nitrosoharnstoffe wirken über eine Schädigung (Alkylierung) der Erbsubstanz (DNA) von Tumorzellen. Sie gelangen relativ gut über die Bluthirnschranke auch zu Tumoranteilen, die jenseits der Bluthirnschranke liegen. In Deutschland wird CCNU vor allem im Rahmen der PCV-Kombinationstherapie eingesetzt, während BCNU nur noch wenig benutzt wird, weil vermutlich die Nebenwirkungsrate (Lungenschädigung) bei BCNU höher ist als bei den anderen Nitrosoharnstoffen.

 

ACNU

wird vor allem aufgrund der guten Ergebnisse der NOA-01-Studie in Kombination mit einem anderen Zytostatikum, VM26 (Teniposid) eingesetzt. Neben der Lungentoxizität der Nitrosoharnstoffe, die vermutlich bei BCNU am größten ist (s.o.), führen die Nitrosoharnstoffe wie auch andere Zytostatika zu einer Veränderung der Blutwerte, insbesondere der Thrombozyten und der Leukozyten. Im Unterschied zu anderen Zytostatika tritt der tiefste Wert für die Blutzellen, der Nadir genannt wird, verspätet ein, d. h., der Nadir ist erst nach 5-6 Wochen, manchmal auch noch später, zu erwarten. Dies erklärt, warum die Intervalle zwischen einzelnen Zyklen der Chemotherapie bei Behandlung mit diesen Substanzen länger sein müssen als bei anderen Zytostatika.

 

Temozolomid

Temozolomid ist eine DNA-schädigende (alkylierende) Substanz, die im letzten Jahrzehnt für die Gliom-Therapie entwickelt und zugelassen wurde und bezüglich ihrer Wirksamkeit bei vielen anderen Hirntumoren getestet wurde. Temozolomid penetriert die Bluthirnschranke gut. Vergleichende Studien zur Wirksamkeit zwischen Nitrosoharnstoffen und Temozolomid fehlen. Gegenüber den Nitrosoharnstoffen ist Temozolomid jedoch besser verträglich. Eine vergleichbare Lungentoxizität tritt nicht auf. Bei Temozolomid fehlt auch die Langzeittoxizität für das Knochenmark, die den dauerhaften Einsatz von Nitrosoharnstoffen einschränkt. Die Wirksamkeit von Temozolomid ist für die Ersttherapie und Rezidivtherapie bei hoch malignen Gliomen (anaplastische Tumoren und Glioblastom) gut belegt und bei gutartigeren Tumoren naheliegend.

 

Procarbazin

Procarbazin ist eine DNA-schädigende (alkylierende) Substanz, die nur noch selten als Monotherapie eingesetzt wird, jedoch weiterhin im Rahmen des PCV-Kombinations-Chemotherapie-Protokolls eine Bedeutung besitzt. Die wichtigsten Nebenwirkung außer der Veränderung des Blutbilds ist eine Hautallergie, die eine Fortführung der Therapie oft nicht möglich macht. Topoisomerase-I-Hemmstoffe Topoisomerasen sind Enzyme, die für die Reparatur und Vermehrung der Erbsubstanz (DNA) von Bedeutung sind. Topoisomerase-I-Hemmstoffe wie Topotecan spielen bisher eine untergeordnete Therapie in der Behandlung von Hirntumoren. Für Topotecan wurde eine mäßige Wirksamkeit im Rezidiv von Glioblastomen Die Veränderung des Blutbilds ist die wichtigste Nebenwirkung. Topoisomerase-II-Hemmstoffe

Topoisomerasen sind Enzyme, die für die Reparatur und Vermehrung der Erbsubstanz (DNA) von Bedeutung sind. Die Topoisomerase-II-Hemmstoffe VP16 (Etoposid) und VM26 (Teniposid) werden meist in Kombination mit anderen Substanzen, wie z.B. Nitrosoharnstoffen (ACNU) oder Platinderivaten, eingesetzt. Blutbildveränderungen sind die wichtigste Nebenwirkung.

 

Methotrexat (MTX)

Für die Bildung von DNA benötigt der Körper Folsäure. MTX hemmt diejenigen Stoffwechselschritte bei der Bildung der DNA, für die Folsäure gebraucht wird. MTX spielt eine zentrale Rolle in der Chemotherapie der primären zerebralen Lymphome. Zudem wird MTX häufig für die lokale (intrathekale) Chemotherapie bei einer Tumorzellaussaat im Liquorraum bei zahlreichen Primärtumoren eingesetzt und für diesen Zweck direkt in den Liquorraum injiziert.

Dies erfolgt über eine Lumbalpunktion am Rücken oder über ein Reservoir am Schädel (Ommaya-Reservoir, Rickham-Reservoir), dessen Ausgang im rechten Seitenventrikel des Gehirns liegt. Vor der Behandlung mit MTX, insbesondere in hoher Dosis, muss die Nierenfunktion bestimmt und während der Therapie sorgfältig kontrolliert werden.

 

Cytarabin (Ara-C)

Ara-C ist wie MTX ein Zytostatikum, das die Bildung der Erbinformation stört und vor allem systemisch (intravenös) zur Behandlung von Lymphomen sowie für die lokale (intrathekale) Chemotherapie eingesetzt wird.

 

Vincristin

Vincristin ist ein "Spindelgift", das die Zellteilung stört und in der Neuroonkologie vor allem im Rahmen des PCV-Polychemotherapie-Protokolls bei der Behandlung der Gliome, vor allem der Oligodendrogliome, eingesetzt wird. Zudem spielt es eine Rolle in der Lymphom-Therapie. Wichtigste Nebenwirkung ist die Schädigung der peripheren Nerven (Polyneuropathie). Vincristin darf unter keinen Umständen intrathekal injiziert werden.

 

Bevacizumab (Avastin)

Bevacizumab hemmt die Neubildung von Blutgefässen im Tumor und normalisiert Blutgefässe. Es ist in den USA und einigen europäischen Ländern, nicht jedoch in Deutschland, für die Rezidivtherapie des Glioblastoms zugelassen. Aktuell ist es in Deutschland nur in klinischen Studien oder als individualler Heilversuch nach Kostenübernahmeantrag bei der Krankenkasse verfügbar. Unter Avastin verbessern sich die bildgebenden Befunde oft dramatisch, die Dauer des Ansprechens auf die Therapie unterscheidet sich jedoch im Durchschnitt nur unwensentlich von dem anderer Chemotherapien. Hauptnebenwirkungen sind Blutungen und Thrombiosen sowie erhöhter Blutdruck und Nierenschädigung.

Molekulare Substanzen

Eine Reihe von Substanzen mit molekularen Zielen auf oder in Tumorzellen sind klinisch erprobt worden oder befinden sich in der klinischen Prüfung. Keine der Substanzen ist bisher für den Einsatz bei Hirntumoren zugelassen. Neben Avastin ist Cilengitide, ein Hemmstoff von Tumorzell-Invasion iund Blutgefässbildung im Tumor, in einer späten Phase der klinsichen Erprobung.

 


Quelle: Hirntumorhilfe